医疗保险质量管理服务

Auditing Management of Medical Practice for Health Insurance

 

A. 基于对医疗机构系统质控管理的医疗保险管理服务:

1. 医疗保险公司（健康管理组织）不应定位为金融企业。医疗保险公司（健康管理组织）应当承担起患者的利益代理人的角色和责任，帮助患者找到合适的医院、合适的医生，从而获得合适的医疗服务。
2. 医疗保险公司（健康管理组织）作为患者代理人，基于健康与医疗管理服务需要，有责任和权利对医院及医生的医疗质量进行确认（auditing）和管理（Auditing Management），并根据其对医院和医生的医疗质量情况的掌握，为患者选择最合适的医院、合适的医生。
3. 医疗保险公司（健康管理公司）在经济方面的管理工作，应当建立在以上条件基础上。
4. UMC基于对患者负责、对医疗保险公司（健康管理组织）负责的原则，依据专业标准，为医疗保险公司（健康管理组织）提供独立第三方医疗质量评估确认服务（auditing），帮助医疗保险企业做好患者代理人角色的工作。

B. 基于医疗质量管理的支付体系建设是促使医疗机构和临床医生不得改善医疗质量的动力：

1. 医疗保险公司（健康管理组织）基于医疗质量管理的支付体系建设，是促进医疗机构和临床医生持续提高其医疗质量管理能力、不断改进医疗质量的主要动力，也是国家医疗服务支付体系健康发展的重要的基础。

2. 无论是国家医疗保障体系的管理还是社会医疗保险企业的管理，都应当将对医院、医生的医疗质量管理纳入其管理体系。脱离支付体系与医疗质量管理的关联管理，医院的医疗质量管理将成为空谈，将难以有效落实；与医疗质量管理相关的医生继续教育工作，也因此获得有效落实。